积水潭医院 李军

　　旧的病案保管机制的弊病
　　积水潭医院是一家以骨科、烧伤为重点的三级甲等综合性医院。门诊量较大。长期以来．我院门诊病案一直沿用病案原件库房管理的模式。随着医疗就诊病案需求不断增加，新建档病案不断生成．连续几年下来。我院已经积存了大量的病案原件。此时，旧的病案保管机制就暴露出一些问题。
　　首当其冲的就是病案存放空间紧张的问题。我院现有门诊病案 68万余份。年门诊量为 60万余次．每年新增的门诊病历在6万份左右。然而我院房屋资源紧张，现有病案存放库房面积已经满负荷运转．可谓寸土寸金，无法为日益增多的病案提供足够的保存空间。
　　其次，是病案原件的破损问题。病案由纸张构成。纸张的化学特性决定了其随着贮存年限的增加会逐渐老化、破损。许多影响因素，如粉尘、空气湿度、多次翻阅与复印等，均会对病案造成不同程度的损害。年代久远病案的保存状况更是令人堪忧。
　　其H．对于15年不来就诊的患者，如果遵照文件规定统一销毁掉，一旦患者前来调用病历，对患者是无法弥补的损失．造成没有必要的医患纠纷。
　　最后，由于病案数量很多，上架排放整理工作量大。遇到病案出人库频繁的时候，很容易发生归档错误 造成病案难以查找。
　　上述问题在我国各大医院普遍存在。2002年我国发布的《医疗事故处理条例》针对病案管理有如下新规定
　　”患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单．医嘱单、化验单（检验报告）．医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。””
　　“发生医疗事故或者事件后。丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，惰节较重的，对直接责任人员追究其行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。”
　　由以上法规可以看出，在医患纠纷中一旦出现病案损毁、丢失．院方将完全处于被动，且往往以医院最终承担巨额经济赔偿告终。此类事件的发生会极大地影响医院的声誉，造成不良的社会影响。
　　随着我国医疗监管力度的不断增强和患者维权意识的不断提高．病案作为医疗过程举证倒置的重要证据，成了社会关注的焦点。对于容易引起纠纷的环节就更应当做到防患于未然。当务之急是积极采取有效措施杜绝上述事件的发生。

　　开创病案影响管理新局面
　　为了解决病案管理工作中暴露的这些问题．就必须依靠现代化技术进行病案管理。然而．技术方案的选取应该从实际需要出发，切实解决当前遇到的问题。我们认为当前应当重点解决病案贮藏空间紧张、原件老化破损、早年病案不宜销毁的问题。本着这一出发点．我们展开了广泛的调查。了解到，目前社会普遍采用影像技术来解决纸质资料的管理问题影像的保存形式又分缩微影像和数字影像两种。前者是利用照相拍摄的原理将纸张图像拍摄到缩微胶片上进行保存和管理 后者是利用扫描技术将纸张图像转为数字信息保存在光盘或磁盘上进行管理。使用这两种技术进行资料管理都能够大大地节省空间 延长资料的保存年限 提高信息保存质量 可说是各具特色。
　　缩微技术历史悠久 具有国际通用标准、物理化学特性稳定 适合于珍贵文献的永久保存。数字影像技术应用于文献资料保存领域时间尚短 标准和规范正在完善之中 其相对缩微技术最大的优势在于应用。数字影像技术与计算机信息管理技术紧密结合、在保存资料的同时能够与信息管理技术接轨 大大提高资料信息的管理效率。然而，目前数字影像技术也有其重要的局限，就是数字影像的法律效力尚没有得到认可 数字影像目前还无法代替资料原件。这一局限也是数字影像技术代替缩微技术的最大障碍。因此必须使用能够合法替代病案原件的信息保存手段。缩微制品正是具有与原件相同的法律效力 可替代原件进行保存。缩微制品的这一特性为举世所公认 并被广泛应用。美国早在 1943年就通过了把政府记录缩微胶片化并销毁原件的议案。我国 1994年颁布的《档案法》中也明确规定 缩微制品可替代原件并具有相同法律效力。利用缩微制品的这一优势 我们可以定期将病案原件缩微胶片化后 异地远存或销毁，为新生成的病案资料腾出保存空间。
选定缩微技术来解决病案保存空间的燃眉之急的同时我们更考虑到了缩微化后病案信息的使用问题。我们采用计算机辅助缩微检索的方式来解决缩微病案的检索和应用问题。我们选用 16mm银盐卷片来保存病案信息 在拍摄的同时将每一份病案的病案号与缩微胶卷上的画幅号录人计算机 连同患者姓名、性别等信息共同建立门诊病案缩微存档数据库。遇到有患者调阅病历 就根据患者姓名、性别等信息从数据库中检索出相应的缩微病案存档位置利用缩微胶片快速还原出病历的复本 保证病人顺利就诊。利用这一方案 我们于2002年完成了门诊病历缩微存档管理一期工程 将13万页门诊病案制成了缩微品。
　　一期缩微工程到位后我院病案库房压力立刻得到了缓解 同时通过缩微胶片快速复原的门诊病历完全可 以满足患者的各种要求。在此基础上 我们决定二期再次投入40万页病案 加上一期缩微解决的13万页病案 按每份病案2页统计 预计节省的存储空间可以预留2年的备用贮藏需要 彻底解决了我院的燃眉之急。
　　由于我们的工作切实解决了医院实际问题 得到了院领导的一致肯定。在二期工程中 我们将缩微品替代原件的优势与数字影像光盘检索方便的优势相结合 开创了缩微与数字影像综合病案管理的解决方案。2003年 我们将 40万页的病案全部进行缩微拍摄的同时还将这部分病案扫描加工成数字影像光盘 并且将缩微记录数据与光盘影像数据全部建立数据库 以病案号为标识同这两种影像进行关联。这样一来每一份病案都建立了缩微和光盘双备份。当日常工作中需要使用病案资料时 利用光盘病案检索系统可以方便地查找病 案信息 将病案纸张的图像显示在计算机上 进行测览或打印 如果需要出示具有法律效力的病案记录 我们又可以利用缩微记录数据检索出缩微存档位置，满足特殊的需要。这样一来 我们病案工作既有一套缩微制品作为具有法律效力的病案备份，同时发挥数字影像技术的信息管理优势 真正做到了稳妥保管、高效应用。通过这项工作。我们将我院门诊病案管理的数字化进程向前推动了一大步。
　　在实际应用过程中 我们还发现通过采取这些措施 患者和医务人员接触原件的机会被大大降低 病案资料的查阅和索取可以通过病案计算机测览和副本打印的手段来解决。病案丢失的隐患被大大降低 促进了病案资料的安全妥善管理。
　　综上所述 我们认为缩微与数字影像结合管理病案是一个大方向。如果能够在整个门诊实现缩微与数字影像一体化综合管理 能够落实到各个诊疗室 医师可以即时测览就诊患者的历史病历 全方位解决病案出库问题 将使病案管理工作进入一个科学新阶段。